Factores de corrección de tiempos estándar en Incapacidad Temporal

1. Introducción

2. Material y metodos

3. Resultados y discusión

• Factores Biológicos

• Factores Sociales

• Factores Profesionales

• Factores Económicos

• Factores Sanitarios

4. Conclusiones

5. Bibliografía

1. Introducción

La Ley General de la Seguridad Social define la Incapacidad Temporal (IT) como la situación en la que un trabajador, por causa de enfermedad o accidente, se encuentra imposibilitado para el desempeño de su trabajo y recibe asistencia sanitaria por parte de la Seguridad Social, con una duración máxima de 12 meses  prorrogables por otros seis, cuando se presuma que durante ellos pueda ser dado de alta médica por curación o mejoría (1).
Si la incapacidad temporal ocurre por y con ocasión de la realización del trabajo, hablamos de incapacidad temporal por Contingencias Profesionales (ITCP), incluyendo los accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales, siendo el médico de la Mutua de accidentes de trabajo, responsable de la prescripción y seguimiento del proceso de IT. Si la incapacidad temporal deriva de una enfermedad común o accidente no laboral, se trata de una Incapacidad temporal por Contingencias Comunes (ITCC), siendo el médico de familia  responsable de la prescripción de la prestación de IT.
Independientemente del proceso que generó la IT, la valoración de la capacidad laboral constituye el principal elemento de control de las actuaciones médicas en las situaciones de IT,  y se debe asumir, que la duración  de la incapacidad laboral, estará directamente relacionada con la evolución natural del proceso patológico, la capacidad de recuperación del organismo, y la secuencia de actuaciones médicas, diagnósticas y terapéuticas,  que conduzcan a la mejoría del estado de salud o curación del trabajador. Determinar el tiempo promedio de duración de un proceso de IT, de acuerdo con la evolución de la enfermedad, y sus posibilidades de tratamiento y rehabilitación, contribuye a una adecuada gestión de la IT (2).
El Real Decreto 575/1997 de 18 de abril (1), por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social (SS)  por Incapacidad Temporal, establece en su artículo 3.2 que con el fin de que las actuaciones médicas de control de IT cuenten con el mayor respaldo técnico, se pondrá a disposición de los médicos a los que competan dichas actuaciones, tablas de duraciones medias, tipificadas para los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidades.
En apoyo de lo anterior, la Subdirección General de Coordinación de Unidades Médicas del Instituto Nacional de la Seguridad Social procedió a constituir un Grupo de Trabajo para la “Revisión y Actualización del Manual de Tiempos Estándar” (3), publicado en el año 2009. En este manual, una vez establecido el tiempo estándar, se ajustó el tiempo en función de la duración media a nivel nacional y de la duración media de la provincia con resultado más favorable, teniendo en cuenta siempre el volumen de procesos de IT existentes para el mismo código de diagnóstico. En este trabajo, se define el Tiempo Estándar (TE) como “el tiempo medio óptimo que se requiere para la resolución de un proceso clínico que ha originado una incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las técnicas de diagnóstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad médica y asumiendo el mínimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador”.  El Tiempo Estándar es un tiempo que asume la presunción de que el trabajador tiene una alta probabilidad de estar incapacitado para la realización de las tareas y requerimientos profesionales.
La introducción de Tiempos Estándar de duración en Incapacidad Temporal (IT) ha supuesto un cambio en el modelo de gestión y seguimiento de la IT, permitiendo homogeneizar criterios en las actuaciones médicas de seguimiento y control. (4)
Sin embargo, pueden existir factores dependientes del propio paciente o del tipo de actividad laboral realizada, que condicionen que el tiempo de recuperación funcional sea inferior o superior al Tiempo Estándar definido. Estos factores, que pueden afectar a la duración del proceso (prevalencia), y que pueden distorsionar y aumentar dicho Tiempo Estándar, son conocidos como Factores de corrección (FC).  Dichos factores  influyen directamente en la duración de la IT. Entre los factores de corrección, cabe destacar fundamentalmente: la edad, la comorbilidad y los factores profesionales.
Nuestro objetivo es valorar y describir los principales factores de correción, que aumentan la duración de los epidosodios de IT, por contigencias comunes y contingencias profesionales, asociados al concepto de tiempo estándar en IT. Establecer la relevancia y diferencias dependiendo de la causa de la IT, y analizar los factores de corrección más comunes, que sean medibles y cuantificables.

2. Material y Metodos

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de los estudios nacionales e internacionales, más significativos, publicados entre los años 1987 y 2009, buscando los factores que influyen en la duración de la IT. Para ello, se realizó una busqueda en la base de datos Medline (PubMed). En la mayoría de los estudios revisados, no se hace referencia a los factores de corrección como tales, sino a factores que influyen en la duración de los periodos de I.T, tanto incrementándolos, como disminuyendo dichos periodos.
De los artículos revisados, se han considerado relevantes 79, excluyéndose  del estudio todos aquellos artículos que se centraban en el estudio de incidencia (aparición de nuevos episodios). Se han  considerado significativos, las publicaciones españolas, por adaptarse mejor al objetivo de nuestro estudio, haciendo mención a estudios internacionales en aspectos que podrían  ajustarse a las características sociodemográficas españolas, y aquellos trabajos que estudiaban la probabilidad de reincorporación al trabajo tras un periodo determinado de IT. y la influencia en esa probabilidad causada por los factores de corrección.
Se han considerado como posibles Factores de Corrección del Tiempo Estándar, los mencionados por los distintos trabajos, cuando en el mismo se mencionaba que había una diferencia estadísticamente significativa a favor o en contra del factor estudiado.

3. Resultados y Discusión

A la hora de sistematizar los factores de corrección relacionados con un incremento en la duración de los procesos de IT, hemos establecido tras la revisión bibliográfica,  una clasificación que permite diferenciar diversos conjuntos de factores.
La incapacidad, al igual que cualquier problema de salud, es multifactorial. Todos estos factores pretenden explicar en mayor o menor medida las fundamentales y profundas diferencias de las incapacidades temporales. Sin embargo, el estudio de los factores de forma individual es complejo, ya que no actúan de forma independiente o es difícil considerar su efecto por separado.
 Seguidamente, pasaremos a analizar con más detalle la influencia de cada uno de estos factores en la duración media de la IT (incapacidad temporal).

Factores Biológicos

I Propios del individuo:

 a. Edad

La relación de la edad con la duración de la IT, es un factor que se estudia de forma reiterada en todos los estudios españoles e internacionales. Las diferencias especialmente relevantes se obtienen entre 40 – 45 años, siendo a partir de esta edad, cuando se observa una mayor duración en los procesos de IT (30 días en menores de 30 años, frente a 56 días en mayores de 40 años) (5).
En estudios Internacionales (Washington, Canadá), sigue siendo la edad de 45 años la que se relacionada directamente con el aumento de la duración de las bajas de forma significativa (6, 7, 8).
Los episodios de IT de larga duración aumentan con la edad del trabajador (cada año de edad aumenta la duración de la baja en 1,47 días (2, 9, 5, 10) y  se observa que disminuye la probabilidad de volver al trabajo un 11% por cada 5 años (11), siendo la  edad de 40 – 45 años la que se relacionada directamente con el aumento de la duración de las bajas,  relación que no se observa con la IT de corta duración, al ser más común en sujetos jóvenes. Este incremento en la duración derivado de la edad, íntimamente relacionado con el estado de salud previo del trabajador, se puede explicar por el proceso fisiológico de envejecimiento que daría lugar a una perdida funcional física y mental y por el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas o degenerativas asociadas. (12). De igual manera, la edad, si se relaciona con  la experiencia, se esperaría que, por evidentes razones fisiológicas, los trabajadores con más años tardaran más tiempo en recuperarse de una determinada lesión (13).
El hecho de que en mayores de 40 años, la duración de la IT varíe dependiendo del tipo de contingencia (mayor en ITCC que en ITCP), tendría su explicación en las diferentes gestiones que se realizan en ambos tipos de contingencias, fundamentalmente en la posibilidad de emitir el alta laboral en el caso de ITCP.

 b.Sexo

 Ser mujer se ha asociado de forma repetida a una mayor dificultad para retornar al trabajo, (encontrando diferencias de aproximadamente 7 días entre mujeres y hombres, en un rango que va entre 4 días en procesos por ITCP y 10 días en ITCC) (6, 7, 14, 15, 16, 17, 18), aunque existen controversias a igualdad de diagnóstico, dado que existen estudios en los que no se encuentran diferencias entre la duración de las bajas en hombres y mujeres (11). Cuando se valora la duración de la IT dependiendo del tipo de contingencia, las bajas femeninas tienen una duración superior a los hombres de 10 días en el caso de ITCC y de 4 días en el caso de ITCP (19) siendo en algunos estudios esta diferencia de aproximadamente un 20% superior en mujeres en el caso de  ITCP (12). En el caso de ITCP, la mayor diferencia por sexo se produce en trabajadores menos cualificados, tanto en términos de ocupación como de grupo de cotización. En este sentido, se aprecia que en los grupos de cotización más altos y en algunas ocupaciones relacionadas con puestos directivos, esas diferencias de duración por género se desvanecen, e incluso se invierten (12).
Las responsabilidades familiares tienen gran influencia en el incremento de la duración de la IT, siendo en España, en este sentido, la mujer la más implicada en este tipo de trabajos (tareas domésticas, mayor responsabilidad en el cuidado de los hijos). También influiría la edad reproductiva, por el incremento de enfermedades relacionadas con el embarazo. De hecho, la afección crónica y recidivante de la lumbalgia, podría ser trastorno refugio para justificar la ausencia del trabajo los últimos días de embarazo. La ley de protección del embarazo en trabajos de riesgo puede haber contribuido desde 2002 a reducir las bajas sin enfermedad que las justificara. Otro factor evidente, son las diferentes ocupaciones y actividades entre hombres y mujeres que determinan exigencias y riesgos distintos, dentro de los que se destacan los derivados de posturas, movimientos repetitivos y los riesgos psicosociales. Sin embargo, considerando la ocupación del trabajador como un factor aislado, no debería incrementar la duración de la IT, pues no necesariamente le limitan para realizar otras funciones diferentes a las que venía realizando con anterioridad.

II. Ligado a la patología:

En estudios Españoles, las enfermedades que provocan una mayor duración de las bajas son: enfermedades mentales, enfermedades del sistema circulatorio y sistema osteomuscular. (11, 20). En estudios internacionales, se ha relacionado la mayor duración de la IT con patologías como el Síndrome del túnel carpiano, lumbalgia o cervicalgia de forma significativa (7, 21).

a. Comorbilidad, gravedad del proceso

El diagnóstico de enfermedad músculoesquelética o trastorno mental, el ingreso hospitalario (22) o los antecedentes de enfermedades crónicas se relacionan de forma consistente en los estudios analizados con incrementos en la duración de los procesos de IT.
En general, los estudios se centran en patologías determinadas, como en el caso de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia (23, 24), que muestran un incremento en la duración de la IT ante la ausencia de respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptación de la Serotonina (25).
Los factores relacionados con la gravedad de la lesión son los que comportan duraciones mayores de IT, con gran influencia de la valoración de la magnitud de la lesión realizada por el facultativo que le atiende en primera instancia y la necesidad de tratamiento en un centro hospitalario (12). En un estudio realizado en Washington en 1994 se concluye que una hospitalización al inicio del cuadro (en los primeros 28 días) tiene relación estadísticamente significativa con el aumento de la duración del proceso (7), probablemente debido a que los procesos que requieren hospitalización suelen ser más graves.
Además se ha observa mayor duración de las bajas en los pacientes en los que coexisten factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad y, especialmente, diabetes mellitus. (18).
Parece ser que los antecedentes de enfermedades crónicas, van a disminuir la capacidad de recuperación y van a condicionar la diferente respuesta a los tratamientos, como ocurre en pacientes con lumbalgias que asocian síntomas neurológicos o en pacientes con fibromialgia, que la ausencia de respuesta a fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina, incrementa la duración de la IT.

b. Tipo de lesión

En los estudios que se centran en patología del aparato locomotor  (26) la mayor duración media corresponden a las IT por ciatalgias y cervicobraquialgias. Le siguen en frecuencia las cervicalgias y los esguinces de rodilla y pierna (20). En extremidades superiores, existe mayor duración en los procesos diagnosticados como epicondilitis y Síndrome del túnel carpiano (15).
En un estudio realizado en Canadá sobre los factores pronósticos para volver al trabajo tras dolor de espalda, se observó que tienen peor pronóstico en cuanto a la reincorporación laboral los pacientes diagnosticados de trastornos del disco intervertebral respecto a los diagnosticados de “contractura” (8).

c. Patrón estacional

En cuanto a la tendencia temporal o estacional, se ha observado como en los meses de enero-febrero y octubre-noviembre, se producen un 20% más de episodios de IT. Por el contrario, son los meses coincidentes con periodo vacacional, donde lógicamente por reducción de la plantilla, desciende hasta un 30% la morbilidad. (18).
 Sin embargo, cuando se valoran los meses de inicio de la IT que presentan una mayor duración de la baja, coinciden parcialmente, siendo agosto, septiembre y noviembre, los de mayor duración, frente a mayo y marzo de menor duración. (2).
Que la duración de la IT sea mayor si el inicio de la misma es en los meses de  Agosto, Septiembre y Noviembre y de menor duración, si el inicio es en los meses de marzo y mayo, se puede explicar por la lejanía y proximidad a los periodos vacacionales respectivamente y a que las bajas que se inician en Agosto y Septiembre, probablemente se relacionan con mayor gravedad del proceso.

d. Día de la semana

El número de accidentes es claramente superior el lunes, con independencia del tipo de accidente analizado (27). Una de las explicaciones más comunes de este “efecto lunes” sería que los accidentados durante el fin de semana, declaran sus accidentes el lunes, con el fin de beneficiarse de los seguros laborales (en el caso español la indemnización por accidente laboral es sensiblemente superior que por accidente no laboral). Sin embargo, los resultados contradicen en parte esta afirmación, pues no se observan diferencias relevantes entre los accidentes totales y los de más corta duración, que son los más beneficiados de esta sustitución de indemnizaciones. Otra explicación de este efecto lunes, puede ser, que existen efectos fisiológicos que provocan un mayor nivel de determinados accidentes en los días siguientes al descanso semanal. Estarían explicados por algunas características propias de los accidentes que se producen en lunes (forma en la que se ha producido el accidente y partes del cuerpo más propensas a lesionarse el primer día de la semana) (27).

Factores Sociales

I Estilo de vida

Se ha descrito que la IT aumenta con el consumo de tabaco y el consumo de alcohol alto, excesivo o de alto riesgo y el sedentarismo. (18). En este sentido, sería importante hacer hincapié en medidas preventivas como dejar de fumar, evitar el alcohol, etc.

II Carga familiar. Estado civil

En estudios internacionales se ha demostrado que aumenta la duración de la baja en trabadores divorciados con personas dependientes a su cargo, aunque esta relación no es estadísticamente significativa (7).
En España es difícil obtener datos respecto al estado civil puesto que éste no figura en los partes de baja que se emiten al trabajador. Aún así, en algunos estudios se observa que las bajas presentan mayor duración en casados que en solteros (11). Parece lógico pensar, que el incremento de la IT se relacionaría más con el número de personas dependientes a cargo del trabajador, que con el estado civil propiamente dicho.

III Nivel cultural

Se ha encontrado una mayor duración de la IT en trabajadores con estudios inferiores (aunque no es significativo) (11).

IV Trabajadores extranjeros. Inmigración

En un estudio realizado en Navarra, analizando los datos de ITCC en la población trabajadora extranjera que cotiza a la Seguridad Social entre los años 2001 -2005 (28), se encontró, que la duración media de las bajas en trabajadores extranjeros era de 13,6 días, frente a los no extranjeros que presentaban una duración media de 27,4 días. Asimismo, la mayor duración por procesos se observa en trabajadores extranjeros de origen Europeo.
En el transcurso del estudio observan que la duración media de la IT se incrementa, pasando de 14,2 días en 2002 a 16,1 días en 2004.
Al ser en la mayoría de los casos, las condiciones de trabajo más duras, mayor la temporalidad en el empleo, la remuneración inferior y ocupar puestos de trabajo con una menor cualificación, se podría pensar, que los trabajadores extranjeros, tendrían una duración mayor de la IT. Sin embargo, esto no parece confirmarse en los estudios, quizás determinado por las características de estos trabajadores inmigrantes (jóvenes, inseguridad en el puesto de trabajo, accidentes no declarados, falta de adaptación, etc.)

V Lugar de residencia

a. Comunidad autónoma

La Comunidad autónoma que tiene mayor duración media de la IT es Asturias (29), hecho que se mantiene independientemente del tipo de contingencia que desencadene la IT. (13, 19). Los datos revelan que las cuatro comunidades autónomas de  la cornisa cantábrica (Galicia, Asturias, Cantabria y País Vasco), presentan duraciones más largas asociadas a un accidente de trabajo, siendo el promedio de duración en estas cuatro regiones aproximadamente un 25% superior al observado para el resto del conjunto nacional. En el lado contrario, estaría La Rioja, con bajas un 10% inferior a las del conjunto nacional, seguidas de Navarra y La Rioja. (13, 19, 29). Si se estudia la IT por comunidades autónomas (16), teniendo en cuenta factores como el sector económico, la ocupación o el tipo de contrato Asturias, Cantabria, Galicia y País Vasco tienen mayor duración media (13). Por tanto, habría que valorar que deben existir diferencias en el seguimiento y control de los episodios de ITCC que se llevan a cabo por parte de los diferentes servicios públicos de salud de las comunidades autónomas.
En estudios comparativos entre Madrid y Barcelona se encontró que la duración media de la  IT era menor en Barcelona (22 días) que en Madrid. (32 días) (19).
En un estudio realizado en Andalucía, la provincia con una mayor duración media de los procesos de IT fue Huelva y la de menos días de baja fue Cádiz (2).
Por otra parte, el traspaso de competencias sanitarias a cada comunidad autónoma no parece haber influido en la duración de las bajas laborales.

b. Entorno rural/urbano

La media de días de duración de los procesos de IT es superior en el medio rural (45,4 días) con respecto al medio urbano (36,9 días) (5, 10), incluso, en algunos estudios se observa que dicho incremento en la duración es el doble en medio rural respecto al urbano, aumentando a un 100% si el diagnóstico es una neoplasia (14, 16). En consecuencia, el medio urbano actuaría como factor de protección, en este caso disminuyendo la duración de la baja (5, 10). La única excepción es la Comunidad Foral de Navarra, en la que no se encuentran diferencias significativas en la duración media de la IT por lumbalgia en las zonas rurales respecto de las urbanas (20). Una de las explicaciones más comunes al aumento del tiempo de IT en el medio rural podría deberse a la dificultad para acceder a atención especializada, servicios de rehabilitación y el envejecimiento de la población en zonas rurales. Por otro lado, podrían influir las características del médico prescriptor de la baja en el medio rural, por su mayor familiaridad con el paciente, mayor carga asistencial y la propia estructura del consultorio local frente a equipos de atención primaria.  En los casos en los que no se encuentran diferencias significativas (como en el caso de patología lumbar en Navarra) (20) se podría explicar, por no tratarse de poblaciones comparables porque tienen diferente distribución según sexo, edad y por la escasa dispersión geográfica de la población.
En estudios internacionales, se corrobora que la duración de las bajas en el medio rural también ha sido mayor que en el urbano (30, 31).

Factores Profesionales

I Tamaño de la empresa

El incremento en la duración de la IT cuando se relaciona con el tamaño de la empresa es contradictorio. Mientras que algunos estudios, indican mayor duración media de las bajas por ITCP producidas en empresas muy  grandes (12), otros estudios internacionales, ponen en evidencia que en empresas grandes y en las públicas, la duración de la baja es menor (8).
Otros estudios internacionales  observan que si la empresa es pequeña (menor de 50 trabajadores) la duración del proceso aumenta, aunque de forma no estadísticamente significativa. (7). 

II Jornada laboral, horario y turnicidad

Los accidentes de trabajo sson más frecuentes y posiblemente más graves, cuando el trabajador alcanza las 6 horas de trabajo y cuando se trabaja los fines de semana (12, 32), posiblemente por aumento del cansancio, hipovigilancia y disminución de la concentración.

III Tipo de profesión

La probabilidad de reincorporarse al trabajo por actividad económica (33)  después de un episodio de ITCC era de 40 días en hostelería frente a 22 días en industria manufacturada. En cambio, si el episodio era por ITCP,  se encontró que era de 21 días para el sector servicios, frente a 20 días en el grupo formado por industria manufacturada, construcción y comercio. (19).
El grupo que mayor tasa de absentismo laboral presenta ha sido el de Oficios (Electricistas, mecánicos, jardineros, albañiles, peones, operarios, ayudantes, etc.). Dentro de este grupo, las enfermedades prevalentes fueron las del aparato locomotor, obedeciendo a su mayor carga metabólica de trabajo y exposición a riesgos por sobreesfuerzos. (18).
Se ha demostrado que los trabajadores facultativos del Insalud tienen menor duración de IT (el doble de probabilidad de volver al trabajo que los del Régimen General) probablemente debido a que se reducen los tiempos de atención especializada y al carácter vocacional de las profesiones médicas (11).
Por otro lado, presentan mayor duración de IT los trabajadores en regímenes del Inem, autónomos y empleadas de hogar, con una relación estadísticamente significativa (11).
En estudios internacionales se observa que las profesiones que presentan mayor duración de los periodos de IT son las relacionadas con la construcción o la agricultura, mientras que las profesiones que presentan la duración más corta de IT son las relacionadas con el comercio o servicios. (7).

IV Tipo de contrato (fijo, temporal)

Tanto los contratos temporales como los contratos indefinidos se asocian según los estudios a un incremento en la duración de la IT. Según un estudio realizado en Canadá, el empleo inestable y ocasional, aumenta la duración de IT en lumbalgias (8), lo mismo sucede en pacientes con diagnóstico de fibromialgia, donde la duración de la IT es mayor si el empleo es temporal (25). Sin embargo, en estudios españoles se observa una mayor duración media de las bajas por ITCP producidas en trabajadores con contratos indefinidos (12, 13).
El aumento de la duración de la IT se ha relacionado tanto con contratos temporales como con contratos indefinidos. El empleo inestable y ocasional, aumenta la duración de IT, posiblemente porque la temporalidad, está relacionada con un aumento en todos los tipos de accidentes de trabajo. En el caso de contratos indefinidos, se podría explicar por el  menor riesgo de despido.

V Carga física

La duración de la IT se incrementa en patologías que requieran esfuerzo físico (movimientos repetitivos/manipulación de cargas), sobre todo, en pacientes con diagnósticos de enfermedades osteoarticulares (25, 34) (lumbalgias, fibromialgia) y cuanto  mayor es el tiempo que el trabajador esta ausente de su puesto de trabajo. Esto explicaría la mayor duración de la IT en profesiones que requieran esfuerzo físico en industria y hostelería (fundamentalmente en esta última), por un mayor contenido manual de sus ocupaciones y mayor tiempo de recuperación ante una lesión. En estos casos, se debería plantear un cambio de puesto de trabajo (que actualmente no están regulados en la normativa vigente), al igual,  que medidas preventivas encaminadas a la detección y tratamiento precoz.
Asimismo, las ocupaciones manuales presentan una mayor incidencia de episodios de ITCC que las no manuales, de hecho, en la V Encuesta de Condiciones de trabajo, se muestran altos porcentajes de exposición percibida a riesgos ergonómicos (manipulación de carga, bipedestación, posturas forzadas, etc.) en trabajadores del comercio y la hostelería. (19).

VI Carga mental

La alta demanda psicológica y las exigencias del trabajo, el poco control sobre el ritmo y las tareas (como ocurre en trabajadores manuales) y el bajo poder de decisión son factores laborales con impacto en la duración de la IT, siendo en consecuencia  mejor el estado de salud en trabajos con autonomía laboral (19, 25, 35).
En un estudio sobre “Burnout” en profesionales de Atención Primaria se constató que a mayor cansancio emocional el número de días de baja era mayor (16)
Sin embargo, todos estos factores de carga mental, por su componente subjetivo son difíciles de medir y cuantificar, por lo que existen pocos estudios y a su vez, por estar relacionado con un componente de fatiga, en principio parece lógico pensar que aunque pueden incrementar la IT, estos procesos, darían lugar a IT de corta duración. Una solución sería, como propone un estudio realizado en Canadá (8), la posibilidad de tomar descansos no previstos a demanda del trabajador durante su jornada laboral.

VII Grado de satisfacción en el trabajo

Una mayor insatisfacción laboral se relaciona con incremento en la duración de la IT (por ejemplo, pacientes con fibromialgia con valores elevados en el FIQ) (25).

VIII Antigüedad en el puesto de trabajo

Inicialmente la antigüedad en el puesto de trabajo actuaría, como lo que podríamos denominar, un factor de protección, pues la experiencia hace que la duración de las bajas sea menor, ya que un mejor conocimiento de las tareas a desempeñar puede reducir el número de accidentes declarados o provocar que estos sean de menor gravedad. Sin embargo, al llegar a una determinada edad, el riesgo se incrementa, aumentando la duración media, en este momento, con la antigüedad (12, 13). Esto posiblemente se relacione con la mayor edad del trabajador y el proceso fisiológico de envejecimiento y que la propia experiencia dé lugar a mayor confianza y a que se preste menor atención en la tarea a realizar.
En estudios que valoran la duración de las bajas asociados a patología lumbar (lumbalgias) en relación a la antigüedad en el puesto de trabajo muestran que es mayor en trabajadores que llevan menos de 1 ó 2 años en su puesto de trabajo (8, 36).

IX Conducción hasta o en el puesto de trabajo

Las lesiones producidas tras un accidente laboral en el que el trabajador se encontraba fuera del lugar del trabajo, bien al ir o volver del trabajo (in itinere) o bien realizando algún desplazamiento dentro del horario laboral, conllevan una duración de la IT superior frente a las que no suponen desplazamientos (12). Una explicación sería que aquellos trabajadores a los que se les obliga a realizar desplazamientos en el horario laboral, necesitarían una recuperación total de las condiciones físicas para volver al desempeño del trabajo, además de la obtención de beneficios secundarios. De igual manera, se podría pensar que los trabajadores que vivan a más distancia del lugar del trabajo, al tener que realizar desplazamientos más largos al día, se incremente el número de accidentes “in itinere”, y que por los motivos anteriormente mencionados presenten una duración de la IT más larga. No hemos encontrado estudios que valoren este parámetro. En relación a este punto, cabe la observación de que en España es de los pocos países que reconoce el accidente “in itinere” como ITCP.

Factores Económicos

I Sistema de protección social (régimen de la Seguridad Social)

Diferentes estudios españoles, que han tenido en cuenta como factor de influencia en las bajas el régimen de la Seguridad Social al que está adscrito el paciente, concluyen que es el Régimen General el que presenta una menor duración de las bajas (36,8 días de media), y el que ocasiona mayor número de días de baja es el Régimen Especial Agrario (115,7 días), con unas diferencias estadísticamente significativas (2, 9). En otros estudios se pone de manifiesto que la duración de las bajas es mayor en los regímenes del Inem, autónomos y empleadas de hogar, con una relación también estadísticamente significativa (11).
Debemos tener en cuenta en estos casos de pacientes pertenecientes al Régimen Especial de Trabajadores Autónomos, a los del Régimen Agrario y a las Empleadas de Hogar que, en algunos casos, aún estando en situación de IT, continúan ejerciendo su trabajo habitual, que les permite un ingreso adicional añadido de forma ilícita a su trabajo.
La duración excesiva de los procesos en Régimen Especial Agrario (115.7 días), empleadas del Hogar (83.6 días) y autónomos (77 días) posiblemente se deba a una subestimación de los procesos de baja duración, ya que las incapacidades de corta duración no generan compensación económica.
En los pacientes inscritos al Inem, se ha observado que la duración media de las bajas es mayor, debido a que, en los casos en que no corresponda prestación por desempleo por presentar un periodo de cotización corto, la prestación por IT está asegurada mientras el paciente siga de baja.

II Tipo de contingencia

La duración de las bajas entre Contingencias Comunes y Contingencias Profesionales (37) es equiparable las primeras dos semanas de baja, pero a partir de estos primeros 15 días, la duración es mayor para las Contingencias Comunes. Dichas diferencias desaparecen cuando se ajustan los días de baja por sexo de los pacientes (19).
En cuanto a la duración de las bajas en Contingencias Profesionales por accidente, se ha comprobado que un accidente similar produce mayor duración de la Incapacidad Temporal en mujeres que en hombres, sobre todo en los grupos de edad asociados a cargas familiares y en aquellas ocupaciones que exigen menor cualificación. En cambio, si se trata de mujeres cualificadas o que desempeñen cargos de especial relevancia, la situación se invierte y son los varones los que tiene mayor duración de su IT. (12)

III Nivel de la renta

Se ha observado en distintos estudios que los trabajadores con una mayor formación intelectual y, por tanto, los que generalmente coinciden con los grupos de cotización más elevados, presentan una duración de sus IT por accidente laboral equivalente entre hombres y mujeres (12). Además, se ha observado que los trabajadores con mayor cualificación son los que presentan bajas laborales con una duración superior al grupo de referencia de trabajadores menos cualificados (19).
En el estudio realizado en Washington en 1994 se observa que las rentas altas actúan como factor de protección ya que disminuye el tiempo de IT, respecto a las rentas más bajas, en las que la duración de la IT es mayor. (7)

IV Beneficios económicos secundarios (otros seguros, indemnizaciones)

Cuando el tiempo de IT es compensado mediante seguros o indemnizaciones que lo cubren, se ha comprobado que la duración de la baja aumenta sustancialmente (38). Comparando este ítem por sexo, se pone de manifiesto que el dato parece ser sólo relevante en el caso de los varones, objetivándose que cuanto mayor es la cuantía de la prestación mayor es la duración de la baja laboral (12, 13)
Situación del mercado laboral.

V Situación del mercado laboral

Según se viene observando en los últimos meses de crisis económica, en las situaciones en que existe un aumento del desempleo, se evidencia una disminución de las ausencias del trabajo por enfermedad. Pero en los casos en los que se llega a la IT, se observa un aumento significativo de los días de duración de los procesos (19).
Por tanto, en épocas de regresión económica, aumenta la duración de la IT (14, 39). Estos datos también se pueden constatar en estudios realizados en otros países, véase como ejemplo el estudio realizado en Washington en 1994.  Se observó que la duración de los periodos de IT aumenta en aquellos condados con tasas de desempleo más altas (7).
Es lógico pensar que los trabajadores en paro tienen de esa manera asegurada una prestación económica derivada de su IT que, en situación de desempleo, no siempre les corresponde. Asimismo, los pacientes que son beneficiarios de otros seguros paralelos al de IT (por ejemplo, aquellos derivados de indemnizaciones por accidentes de tráfico) tienden a prolongar los periodos de baja dado que así dichas indemnizaciones serán mayores.

V Factores Sanitarios

I Características del médico prescriptor de la baja

En estudios realizados en España se ha puesto de manifiesto que los facultativos del modelo tradicional dan bajas de mayor duración que las que dan los equipos de Atención Primaria, probablemente por la mejor formación y concienciación de éstos últimos respecto a la gestión de la IT.  (11, 40, 41).

II Tipo de atención primaria

Los médicos pertenecientes a Centros de Salud con mayor número de facultativos, prescriben bajas de menor duración. Es lógico pensar que a mayor número de médicos, menor presión asistencial y, por tanto, mejor gestión de la IT. (14).

III Problemas de acceso a atención especializada

Los profesionales sanitarios facultativos que trabajan en hospitales españoles presentan unos tiempos de baja muy acortados respecto a la población general, probablemente debido a que las listas de espera y los tiempos de atención en estos pacientes son muy breves, lo que les permite acortar las bajas de forma significativa. En estos pacientes, además, habría que tener en cuenta el carácter vocacional y la mayor responsabilidad asumida en su profesión, que hace que el absentismo sea menor que en otras profesiones menos cualificadas. Ello indica, que para una mejor gestión de la IT, es fundamental actuar sobre estos tiempos de espera que alargan seriamente la duración de la IT de forma innecesaria.
No existen estudios comparativos con otros grupos laborales no facultativos en entorno sanitario que corroboren dicha menor duración de la IT. (42).

IV Retraso en el inicio del tratamiento

En un estudio realizado en Canadá sobre los factores que influyen para la vuelta al trabajo tras dolor de espalda, se observa que el retraso en el inicio del tratamiento provoca mayor duración del tiempo de IT con un resultado estadísticamente significativo (8).

Sesgos y limitaciones en los estudios publicados:

• La heterogeneidad de los facultativos que cumplimentan los partes de baja, y la ausencia de datos referentes a la actividad realizada dificultan la comparación entre estudios.
• Tampoco se considera la comorbilidad y aspectos sociolaborales.
  Hay una enorme variabilidad en la duración de los procesos que se etiquetan de forma similar.
• El gasto innecesario en bajas laborales se deriva mayoritariamente de la mala organización entre niveles asistenciales que conlleva un alargamiento de los tiempos de espera y la aparición de tiempos muertos. El acceso a pruebas pertinentes y a las interconsultas, además de la mejora de la coordinación entre niveles y con las distintas administraciones, permitiría acortar los procesos.
• Los estudios se centran en poblaciones determinadas, como una mutua, siendo posible encontrar resultados diferentes al extrapolar al conjunto de la población o estudiando otras mutuas diferentes.
• Los estudios se centran en el estudio de ITCC o ITCP de forma independiente. Algunos estudios en IT se basan en personas afiliadas al régimen general de la SS (por sus características legales específicas en cuanto a la regulación de la ITCC), mientras que otros incluyen trabajadores de los regímenes especiales de la seguridad social, especialmente autónomos.
• En pocos casos las variables estudiadas se relacionan con grupos diagnósticos específicos y un mismo proceso de IT puede cambiar de grupo diagnóstico a lo largo del tiempo.

4 Conclusiones

Los factores de corrección son una serie de factores, ajenos a la causa de IT, que pueden afectar a la duración del proceso y distorsionan y aumentan el tiempo estándar.
Estos factores de corrección son de muy diverso tipo, relacionándose algunos con el individuo y otros con el entorno profesional, personal y sanitario. No existen en la actualidad estudios comparables entre sí que nos ayuden a definir de una manera clara su efecto sobre la duración de la Incapacidad temporal.

No hemos encontrado en la revisión bibliográfica realizada ninguna referencia a fórmulas de cálculo que ponderen los factores de corrección y que nos permitan hacer una aproximación a la duración de la I.T. real.

Nos podríamos aventurar a definir un perfil de alto riesgo de mayor duración de la I.T. que sería: Mujer, mayor de 40-45 años, fumadora, con factores de riesgo cardiovascular, con personas a su cargo, trabajadora del sector servicios con baja cualificación y trabajo temporal, diagnosticada de patología músculo-esquelética y/o trastorno mental,  residente en la Cornisa Cantábrica en el medio rural, que inicie un periodo de I.T. por contingencias comunes un lunes de los meses de Agosto o Septiembre.
Al contrario, el prototipo de paciente que presenta menor duración de IT es un varón menor de 30 años, médico, con alto nivel sociocultural, que trabaja en un hospital de la red pública.

Llegado este punto, cabe decir que es esencial  fomentar la investigación sobre bajas laborales, y en futuros estudios se podrían analizar otros factores determinantes de la IT y su duración, que en muchas ocasiones tienen tanta o más influencia en la duración que el propio diagnóstico.
Por otro lado, un importante factor en la mejora continua de la calidad de la prestación de IT, es que el médico prescriptor disponga de información sobre su desempeño; es decir conozca datos e indicadores con relación a su gestión en IT. En este sentido un plan de formación continuada para el médico de cabecera que introduzca nuevos conocimientos y prácticas de probada eficacia, así como técnicas sobre uso racional de la baja laboral y elaboración de guías de buena práctica clínica orientadas a la efectividad, podría tener una influencia significativa en la gestión de la Incapacidad Temporal.

Proponemos como línea de investigación futura, realizar un estudio multicéntrico a nivel nacional, valorando cada uno de los valores de corrección que hemos señalado en el trabajo de cara a ponderar el peso especifico de cada uno de ellos.

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